僧帽弁狭窄症の概要
僧帽弁は左心房と左心室の間に位置する弁です。この弁は心臓の動作において重要な役割を果たしており、心臓の機能を維持するのに欠かせない部分です。
僧帽弁の主要な役割は、血液の逆流を防ぐことです。心臓の左心房から左心室に血液が送り出される際に僧帽弁が開き、血液がスムーズに左心室に流入します。そして、心臓が収縮すると同時に僧帽弁は閉じ、血液が左心室から動脈に送り出されることで体へ酸素と栄養を供給します。
僧帽弁狭窄症は、心臓の僧帽弁が正常に開かないために血液の流れが制限される状態を指します。僧帽弁は左心房と左心室の間に位置し、血液が右方向（体へと）にのみ流れるように調節します。しかし、狭窄症では、僧帽弁の開口部が狭くなり、これにより左心房から左心室への血液の流れが制限されます。
僧帽弁狭窄症は深刻な症状を引き起こす可能性がありますが、適切な診断と治療により、多くの患者さんは生活の質を改善し予後を良好にすることができます。心臓の健康については定期的な検診と必要に応じた治療が重要です。
僧帽弁の構造について
僧帽弁の構造は、主に以下の3つの部分から成り立っています。
弁尖（べんせん）
僧帽弁は2つの弁尖からなります。これらの弁尖は、心臓の収縮と拡張に合わせて開閉します。狭窄症の場合、僧帽弁尖が肥厚して動かなくなり，弁の開口部が狭くなっているために血流量の減少が生じることがあります。
腱索（けんさく）
腱索は僧帽弁の弁尖を開閉する為のひも状の組織です。腱索は左心室壁 の乳頭筋から伸びており、心臓の拡張期に弁尖を左心室側に引っ張ります。
弁輪（べんりん）
僧帽弁の外周を支えるリング状の組織です。径が広がり弁輪が拡張すると、弁尖がきちんと閉じなくなる事があります。
僧帽弁狭窄症 発症の原因
僧帽弁狭窄症の原因のほとんどは小児期のリウマチ熱です。A群レンサ球菌咽頭感染症の合併症として発生する急性の非化膿性炎症によりリウマチ熱が引き起こされます。この炎症が時間経過と共に僧帽弁の組織を肥厚させ奇形になることがあります。これが狭窄（弁の開口部の狭小化）を引き起こし、血流が制限される原因となります。
他の原因として、生まれつき僧帽弁に異常がある先天性心疾患や加齢による動脈硬化、感染性心内膜炎などの炎症性疾患が挙げられます。また、非常にまれな原因として、石灰化の範囲が弁尖にまで及ぶ僧帽弁輪の石灰化があり、これにより弁尖が硬化して完全に開かなくなることもあります。
僧帽弁狭窄症の症状
僧帽弁狭窄症は初期の段階では症状が現れないことが多く、病状が進行すると次のような症状が現れることがあります。
- 呼吸困難（特に労作時呼吸困難）
- 疲労感
- 心房細動
- 手足のむくみ
重度の狭窄または急速な進行を示す場合、このような心不全症状が悪化しさらに重篤な症状が現れることもあります。左心房の負担が増えることで不整脈（心房細動）が起きやすくなり、心房細動にともない心臓内に血栓（血の塊）が形成され、血栓塞栓症（脳梗塞）を引き起こす危険性もあります。
僧帽弁狭窄症の症状は、日常生活の中で漠然と感じるものが多いため、自覚症状が少ないことがあります。しかし、これらの症状が進行すると、心臓への負担が増大し重篤な健康問題へとつながる可能性があります。
聴診
医師は胸部を聴診することで心音を聞き取ることができます。僧帽弁狭窄症では、血流障害による特徴的な雑音（心尖部拡張期ランブル音、前心尖部収縮期雑音）が聴取される ことがあります。
心電図検査
心電図は心臓の電気的な活動を記録する検査です。僧帽弁狭窄症では、左心房に負荷がか かり、さらに右心系にも伝わり、特徴的な心電図の波形が現れることがあります。
胸部X線検査
胸部X線検査は、心臓や肺の画像を提供する検査です。僧帽弁閉鎖不全症では、心臓の拡大 や肺血流の変化が見られることがあります。
心エコー検査
心エコー検査は、心臓の詳細な画像を提供する非侵襲的な検査です。心臓の僧帽弁の構造 や機能、血流などが確認されます。弁膜症の重症度の判定は主に心エコー検査にて行います。
血液検査
血液検査は、採血を行い血液中の血球成分を測定する検査です。心室に負担があると分泌 されるBNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）というホルモンは心不全（心機能の低下）の 病態を知るのに有用です。ＢＮＰの血中濃度を測定し、心機能低下の程度を把握します。
心カテーテル検査
心臓カテーテル検査は、心臓に細い管（カテーテル）を挿入し、直接心臓内部の圧力や血液の流れを測定する検査です。左房圧および肺動脈圧の上昇や僧帽弁の圧較差および弁口 面積を確認することができ、手術前の評価に行われることがあります。
心臓MRI検査
心臓MRIは、より詳細な心臓の画像を提供する検査で、僧帽弁の形態や機能、血流の状態を評価するのに役立ち、僧帽弁の詳細な評価が必要な場合に行われます。
僧帽弁狭窄症の治療法
保存的治療
経過観察
軽度または初期の僧帽弁狭窄症では、症状が軽く、病態が安定している場合には、経過 観察が選択されることがあります。定期的な受診と検査を通じて病態の進行を把握し、適 切なタイミングで治療を検討します。
薬物療法
心臓の負担を軽減するために、利尿剤（利尿作用を持つ薬）、心臓の収縮を改善する薬（降圧薬）などが使用される場合があります。これらの薬物は症状の改善や心機能の安定化に役立ちます。
生活習慣の改善
喫煙は心臓に追加のストレスを加えるため、禁煙が強く推奨されます。健康的な食事（塩 分や飽和脂肪の少ない食事）、適度な運動、体重の管理も心臓の健康を支えます。
リウマチ熱の予防
リウマチ熱が僧帽弁狭窄症の原因の場合、再発予防目的で抗菌薬を用いた治療が推奨されることがあります。
対症療法
僧帽弁狭窄症の対症療法は、病気の根本的な原因を治療するのではなく、患者の症状を緩和し、生活の質を改善することを目的としています。
呼吸困難の管理
呼吸困難がある場合、酸素療法が行われることがあります。これにより、患者様の酸素飽和度を改善し、呼吸困難の症状を軽減します。
心不全の管理
心不全の症状を緩和するために、利尿剤や降圧薬などが使用されます。また、食事や運動 の制限、塩分制限も行われることがあります。
不整脈の管理
心房細動などの不整脈がある場合、薬物療法やカテーテルアブレーション（不整脈を治療する方法の一つ）が行われることがあります。
これらの対症療法は患者の生活の質を改善し、症状を軽減することで日常生活を送ることを可能にします。しかし、僧帽弁狭窄症の根本的な問題はこれらの治療では改善できないため、症状が進行した場合や生活の質が大幅に低下した場合には、僧帽弁の形成術や弁置換術のような積極的な外科的治療が必要となることがあります。
僧帽弁狭窄症の外科的治療法（手術について）
保存的治療、対処療法はいずれも僧帽弁狭窄症の根治には至りません。重症の場合や疾患を根治するには、症状の緩和や心臓の機能の改善を図る外科的治療や手術を行う必要があります。弁の開口部を広げて血液の流れを改善させる方法として僧帽弁形成術と僧帽弁置換術の2種類の手術があります。
僧帽弁形成術
僧帽弁形成術は、僧帽弁の機能を改善する外科的な治療方法です。この手術では、自己弁を温存し、僧帽弁の弁尖や腱索、僧帽弁輪に異常がある場合にそれらを修復する事を目的とします。手術によって僧帽弁の形状や機能が改善されることで、血液の逆流を減少させることが期待されます。
手技手順
具体的な手術方法は症例によって異なりますが、一般的な僧帽弁形成術は、以下のような手順で行われます。
①開胸
全身麻酔下にて、執刀医のDrが開胸を行います。皮膚→胸骨→心膜の順に切開し心臓を露出させます。
②体外循環開始
手術中の心臓と肺の役割を人工心肺という外部の装置に任せ、全身の血流を確保します。心筋保護液という薬剤を心臓に流し、一時的に心臓の動きを停止させます。
④心臓機能の回復
切り開いた大動脈・心臓を縫合し閉じていきます。心臓の再拍動の為のHot shot（温めた血液と心筋保護液の混合液）を流し、心臓を再拍動させて人工心肺を停止します。心臓の動きが自然に回復することを確認し、止血を行いながら閉胸していきます。
⑤閉胸
患者様の全身状態に注意しながら心膜→胸骨→皮膚の順に閉じて手術終了です。
⑤閉胸
患者様の全身状態に注意しながら閉胸し、手術終了です。
僧帽弁置換術
僧帽弁置換術は、僧帽弁の機能を回復する外科的な治療方法です。この手術では、自己の弁を人工弁に置き換える事により、血液の逆流を減少させることが期待されます。僧帽弁形成術とは違い、自己の弁を修復するのではなく、人工弁をインプラントする事が大きな特徴です。
僧帽弁置換術の種類
人工弁の種類
僧帽弁置換術にてインプラントする人工弁は主に二種類あります。
１.機械弁
カーボンなどの人工的な素材で作られた機械式の弁です。耐久性が高く、長期的な成績が期待されますが、血栓が付着しやすい事から抗凝固薬（血液をサラサラにする薬）の服用が必要になる場合が殆どです。主に比較的年齢の若い患者様（〜60歳）に使用される事が多いです。
２.生体弁
豚や牛の生体組織から作られた人工の弁です。抗凝固薬の服用が機械式弁よりも少なく済む事や、術後の血行動態は良いですが、弁の耐久性が比較的低いです（約20年）。高齢の患者様に使用されるケースが多く、若い患者様には再手術が必要になることがあります。
手技手順
具体的な手術方法は症例によって異なりますが、一般的な僧帽弁置換術は、以下のような手順で行われます。
①開胸
全身麻酔下にて、執刀医のDrが開胸を行います。皮膚→胸骨→心膜の順に切開し心臓を露出させます。
②体外循環開始
手術中の心臓と肺の役割を人工心肺という外部の装置に任せ、全身の血流を確保します。心筋保護液という薬剤を心臓に流し、一時的に心臓の動きを停止させます。
③僧帽弁の置換
大動脈を切り開き、心臓側にある元の僧帽弁を取り除き、人工弁と入れ替えます。
④心臓機能の回復
切り開いた大動脈・心臓を縫合し閉じていきます。心臓の再拍動の為のHot shot（温めた血液と心筋保護液の混合液）を流し、心臓を再拍動させて人工心肺を停止します。心臓の動きが自然に回復することを確認し、止血を行いながら閉胸していきます。
⑤閉胸
患者様の全身状態に注意しながら心膜→胸骨→皮膚の順に閉じて手術終了です。
僧帽弁形成術と僧帽弁置換術：メリットとデメリット
症例にもよりますが、僧帽弁形成術は生存率、心臓機能の回復度、合併症や感染症の回避、さらには抗凝固薬の服用の必要性が無いなど、あらゆる面で僧帽弁置換術より優れています。しかし、弁形成術は弁置換術と比べ、高い外科的技術が必要となります。
手術時間から見ると、高齢者では弁形成術の手術時間がリスクとなる場合も多く、僧帽弁置換術の手術時間が短いことなどから、そちらの術式を選択される場合も多いようです。また、病変が広範囲に進行、心臓の状態が悪い患者様でも弁置換術が選択される傾向にあります。
適切な手術の選択は患者様の年齢、全身状態、リスク、合併症の有無などを考慮して行われます。また、患者様との共有意思決定が重要であり、医師は患者様に対してリスクと利益について十分な説明を行い、最適な治療法を選択するために努めます。
手術の危険性は？
患者様の体力、年令、合併症等によって影響されます。人工心肺に医師によく説明を聞くことが大切です。心臓弁膜症の合併症としては、術後の出血、心不全、不整脈、呼吸障害、脳梗塞、創感染があります。危険率に関しては手術死亡率約４％との報告があります。
入院～退院後の流れと、リハビリについて
心臓手術を受ける患者の入院から退院後に至るまでのプロセスと、心臓リハビリテーションについては以下のリンクをご参照ください。
入院中のケアから、退院後の生活への適応、そして心臓リハビリテーションを通じての健康回復と生活質の向上に至るまで、ご紹介しています。
よくある質問
こちらのコラムの内容の要点を「よくある質問」からまとめています。
僧帽弁狭窄症の原因は何ですか？
小児期のリウマチ熱、生まれつきの心臓欠陥、加齢による動脈硬化、感染性心内膜炎、僧帽弁輪の石灰化などがあります。
僧帽弁狭窄症の症状は何ですか？
呼吸困難、疲労感、心房細動、手足のむくみなどがあります。
僧帽弁狭窄症の治療方法は？
薬物療法、生活習慣の改善、リウマチ熱の予防、保存的治療、僧帽弁形成術、僧帽弁置換術などがあります。
僧帽弁形成術と僧帽弁置換術の違いは何ですか？
僧帽弁形成術は僧帽弁を修復する手術で、僧帽弁置換術は僧帽弁を人工弁に置き換える手術です。 一般的に僧帽弁形成術の方が僧帽弁置換術より生存率、心臓機能の回復度、合併症や感染症の回避などあらゆる面で優れています。
僧帽弁狭窄症の手術の危険性は？
出血、心不全、不整脈、呼吸障害、脳梗塞、創感染などがあります。心臓弁膜症の合併症としては、術後の出血、心不全、不整脈、呼吸障害、脳梗塞、創感染があります。危険率に関しては手術死亡率約４％との報告があります。
関連コラム
【参考文献】
・一般社団法人 日本循環器学会
https://www.j-circ.or.jp/sikkanpg/case/case6/about5.htm#6-5-2・弁膜症治療のガイドライン
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_Izumi_Eishi.pdf
心疾患情報執筆者
竹口 昌志
看護師
プロフィール
看護師歴：11年
《主な業務歴》
・心臓血管センター業務（循環器内科・心臓血管外科病棟）
・救命救急センター業務（ER、血管造影室（心血管カテーテル、脳血管カテーテル）
内視鏡室、CT・MRI・TV室など）
・手術室業務
・新型コロナウイルス関連業務
（PCR検査センター、コロナ救急外来、HCU、コロナ病棟、コロナ療養型ホテル、コールセンター）