大動脈解離の概要
大動脈は、心臓から血液を全身に送り出す、人体で最も太い血管です。この大動脈の壁は、内側から内膜、中膜、外膜という3層構造になっています。大動脈解離は、この内膜に亀裂が生じ、血液が血管壁に流れ込むことで、中膜を内膜から剥離してしまう病気です。
解離の発生部位と重症度
大動脈は心臓から腹部まで続く長い血管であり、解離が起こる部位によって症状や緊急度が異なります。
| 分類 | 説明 |
| A型 | 上行大動脈に解離が及ぶタイプ。心臓に近い部分であるため、より危険度が高い。 |
| B型 | 上行大動脈には及ばず、下行大動脈にのみ解離が生じているタイプ。 |
大動脈解離の危険性
大動脈解離は、突然死のリスクが高い非常に危険な病気です。
- 解離が進行すると、血管が破裂し、大量出血を起こす可能性があります。
- 血管が狭窄したり閉塞したりすることで、臓器への血流が阻害され、臓器不全を引き起こすことがあります。
急性大動脈解離の場合、適切な処置を行わない場合の死亡率は非常に高く、以下のような報告があります。
- 48時間以内：50%
- 1週間以内：70%
- 2週間以内：80%
大動脈解離と大動脈について
私たちの体内には、全身に血液を循環させるための重要なネットワークが存在します。その中心となるのが大動脈です。心臓から送り出された血液が最初に流れ込む血管であり、全身へ血液を送り届ける役割を担っています。
大動脈は、単なる１枚の膜ではなく、以下の3層構造から成り、それぞれが重要な役割を担っています。
大動脈の３層構造
外膜
大動脈を外部から保護する、繊維状の丈夫な層。
中膜
大動脈の弾力性を保ち、血圧の変化に柔軟に対応する筋肉の層。
内膜
血液と直接触れる、滑らかな内側の層。
胸部大動脈と腹部大動脈
心臓を出発点とする大動脈は、胸部から腹部へと続く長い道のりを経て、徐々に細い血管へと分岐していきます。
胸部大動脈
横隔膜より上の部分。
上行大動脈
心臓から直接つながる、最初の部分。
弓部大動脈
上行大動脈からアーチ状に曲がり、頭部、腕、頸部へと血管を分岐させる部分。
下行大動脈
弓部大動脈から続き、横隔膜まで続く部分。
腹部大動脈
横隔膜より下の部分。肝臓、腎臓、胃、腸などの腹部臓器に血液を供給する血管を分岐させる。
大動脈解離の時期による分類
大動脈解離は、その経過期間によって、大きく３つの段階に分類されます。
| 分類 | 期間 | 特徴 |
| 急性期 | 2週間以内 | 突然の激しい痛みを伴い発症し、最も危険な状態。緊急を要する。 |
| 亜急性期 | 3週間から2ヶ月以内 | 急性期を乗り越え、症状が落ち着いてくる時期。ただし、油断は禁物で、経過観察や治療が必要となる。 |
| 慢性期 | 2ヶ月以降 | 解離した部分が修復されつつある、もしくは安定した状態。再発のリスクもあるため、長期的な管理が必要となる。 |
大動脈解離の部位による分類
大動脈解離の分類には、主に以下の2つの分類が用いられます。
スタンフォード分類（解離の範囲内の分類）
解離の範囲に基づいた分類で、治療方針決定の上で重要な指標となります。
| 分類 | 説明 | 緊急性・治療方針 |
| Stanford A型 | 上行大動脈 に解離が及んでいる状態。 | 緊急度：非常に高い 急性発症の場合、多くのケースで緊急手術が必要となります。 |
| Stanford B型 | 上行大動脈には解離が及んでおらず、下行大動脈 に限局している状態。 | 緊急度：A型に比べて低い 状態によっては、薬物療法などの保存的治療が選択されることもあります。 |
ドベーキ分類（大動脈の亀裂の位置と解離の範囲で分類）
解離の範囲に基づいた分類で、治療方針決定の上で重要な指標となります。
| 分類 | 説明 |
| Type I | 上行大動脈から腹部大動脈まで、大動脈全体に及ぶ最も広範囲な解離。 |
| Type II | 上行大動脈に解離が限局している状態。 |
| Type IIIa | 下行大動脈のみに解離が限局している状態。 |
| Type IIIb | 下行大動脈から腹部大動脈まで解離が及んでいる状態。 |
偽腔の種類
大動脈解離が起こると、内膜が裂けて血液が中膜に流れ込みます。
その結果、中膜内に偽腔と呼ばれる異常な空間が形成されます。
偽腔の外側は薄い外膜のみで覆われているため、血圧の影響を受けやすく、破裂すると大出血を引き起こし、命に関わる危険があります。
| 種類 | 説明 |
| 偽腔開存型 | エントリー（血液の流入口）から流入した血液がリエントリー（血液の流出口）から流出し、偽腔の中に血流がある状態。破裂のリスクが高い。 |
| ULP型 (Ulcer-like penetration) | 偽腔の大部分に血流を認めないが、裂け目の近傍に限局した偽腔の中に血流がある状態。 |
| 偽腔血栓閉塞型 | 偽腔が血栓で完全に塞がり血流がない状態。比較的安定しているが、血栓が飛ぶ塞栓症のリスクが残る。 |
大動脈解離 発症の原因
大動脈解離の発症の原因は様々ですが、共通しているのは、大動脈の壁に負担がかかり、脆くなってしまうことです。
高血圧
高血圧は大動脈解離の最も多い原因です。高い血圧が大動脈の壁にかかると、その壁が弱くなり、内膜が裂けやすくなります。
動脈硬化
動脈硬化も、大動脈解離の大きなリスク因子です。血管は、加齢とともに柔軟性や弾力性を失い、硬くなっていきます。これは、血管の内側にコレステロールなどが溜まることで進行し、動脈壁が厚く、硬くなってしまいます。その結果、血管は柔軟性を失い、血圧の変化に耐えられなくなり、解離しやすくなります。
先天性心疾患
生まれつき大動脈が弱い体質の人もいます。
マルファン症候群
結合組織に異常が生じる遺伝性の病気で、大動脈壁が薄く、拡張しやすいため、大動脈解離のリスクが高い。
ターナー症候群
女性にのみ見られる染色体異常が原因で、大動脈に異常が生じることがあります。
エーラース・ダンロス症候群
結合組織の異常により、皮膚や関節が柔らかく、伸縮性が高い。大動脈を含む血管も脆くなるため、解離のリスクが高まります。
ロイス・ディーツ症候群
血管の壁が弱くなる遺伝性の病気。大動脈解離や大動脈瘤などの血管病変のリスクが高い。
二尖弁大動脈弁
通常は大動脈弁は3枚の弁尖で構成されていますが、生まれつき2枚しかない場合、大動脈壁にも異常を伴いやすく、解離のリスクが高まります。
炎症性疾患
血管の炎症も、大動脈解離のリスクを高める要因となります。
動脈炎
動脈に炎症が起こり、血管壁が損傷することで、解離を起こしやすくなる。
その他
上記の要因以外にも、大動脈解離のリスクを高める可能性のあるものとして、以下のようなものがあります。
外傷
交通事故や墜落などの外傷が大動脈に直接的なダメージを与えることで、解離が発生する可能性があります。
妊娠
妊娠中は体内のホルモンバランスの変化や血流量の増加によって大動脈解離のリスクが高まる場合があります。
薬物
コカインやアンフェタミンなどの刺激性のある薬物は、血圧を急激に上げる可能性があり、これが大動脈解離を引き起こすことがあります。
加齢
加齢によって大動脈の壁が自然に弱くなることもあり、特に高齢者では解離のリスクが高まる場合があります。
大動脈解離の症状
大動脈解離は、「胸や背中に激痛が走る」というのが典型的な症状として知られています。しかし、それだけではありません。
解離が進行すると、様々な臓器に影響を及ぼし、命に関わる事態になることも少なくありません。
以下は大動脈解離の主な症状です。
突然の激しい疼痛
大動脈解離の初期症状として最も多いのは、突然の激しい痛みです。多くの人は、経験したことのないような激痛に襲われます。
痛みの部位
胸の中央や背中が最も多いですが、解離が進むにつれて、腹部、腰、背中、首、顎、歯、そして腕や脚へと広がっていくことがあります。
痛みの種類
“裂けるような”、”引き裂かれるような”、”焼けつくような” などと表現されることが多いです。
痛みの持続時間
数分から数時間続くことが多く、一旦痛みが治まっても、再び痛みが生じることがあります。
偽腔による狭窄・閉塞症状
大動脈解離が進行すると、偽腔と呼ばれる異常な空間が大きくなり、血管を圧迫することで、様々な臓器への血流が阻害されることがあります。
【偽腔による狭窄・閉塞の部位と症状の例】
| 部位 | 症状の例 |
| 心臓 | 心臓の筋肉に十分な血液が供給されず、心筋梗塞や心不全を引き起こす可能性があります。 |
| 脳 | 脳卒中：脳への血流が途絶えると、意識障害、言語障害、麻痺などの症状が現れます。 |
| 腕や脚 | 血管が閉塞されると、腕や脚にしびれや冷感、痛みを感じたり、動かしにくくなることがあります。 |
| 腸 | 腸への血流が不足すると、腹痛、吐き気、嘔吐、腸閉塞などの症状が現れます。 |
| 腎臓 | 腎臓への血流が不足すると、急性腎障害を引き起こし、尿量が減ったり、むくみが生じたり、場合によっては人工透析が必要になることがあります。 |
大動脈解離の診断
大動脈解離は、一刻を争う病気です。そのため、迅速かつ正確な診断が救命に不可欠であり、様々な検査を組み合わせて診断していきます。
心電図検査
心臓の電気的な活動を見る検査。
心筋梗塞などの他の心臓病変との鑑別に役立ちます。
大動脈解離自体を診断できるものではありませんが、合併症の有無を調べるために重要な検査です。
X線検査
胸部X線検査では、心臓や肺の陰影を調べます。
大動脈解離があると、心臓の影が大きく見えたり、大動脈の輪郭がぼやけて見えたりすることがあります。
心エコー検査
心エコー検査は、心臓の詳細な画像を提供する非侵襲的な検査です。大動脈基部や弓部の乖離の有無、大動脈弁閉鎖不全症、心筋梗塞、心タンポナーデなどの合併症の有無や程度を調べるのに有用です。
血液検査
血液中の様々な成分を測定します。
炎症反応や心臓の損傷を示すマーカーを調べることで、大動脈解離の疑いを強める情報が得られます。
血管の炎症や凝固線溶系の活性化が起こるとD-ダイマーの上昇が見られるので大動脈解離の可能性が高まります。
また、炎症値の上昇や出血により貧血が見られることがあります。血液検査は心筋梗塞などの鑑別診断にも有用です。
造影CT検査
X線を使って体の断面画像を撮影する検査です。
造影剤を静脈注射することで、血管をより鮮明に描出できます。
大動脈解離の診断においては、最も重要な検査の一つであり、解離の位置、範囲、偽腔の大きさなどを正確に把握することができます。また、他の血管や臓器への影響も評価できます。
心臓MRI検査
強力な磁場と電波を使って、心臓や血管の断面画像を撮影する検査です。
造影剤を使わずに撮影できることや、心臓の機能評価も同時に行えることが利点です。
造影CT検査では判別が難しい場合や、より詳細な情報が必要な場合に実施されます。
大動脈解離の保存的治療、対症療法
大動脈解離の治療は、その部位や重症度によって大きく異なります。
心臓に近い上行大動脈に解離が及ぶStanford A型大動脈解離の場合、緊急手術が必要となるケースがほとんどです。
一方、上行大動脈に解離がないStanford B型大動脈解離 や、症状が安定している場合は、薬物療法を中心とした保存的治療が選択されることがあります。
保存的治療の目的
保存的治療の主な目的は、以下の2点です。
解離の拡大の抑制
血圧や心拍数をコントロールすることで、大動脈にかかる負担を軽減し、解離がさらに進行するのを防ぎます。
合併症の予防
血圧を適切に管理することで、大動脈の破裂や臓器への血流障害といった合併症のリスクを低減します。
薬物療法
血圧管理
β遮断薬
心臓の収縮力を抑え、心拍数を低下させることで、血圧を下げる効果があります。
カルシウム拮抗薬
血管を拡張することで、血圧を下げる効果があります。
硝酸薬
血管を拡張することで、血圧を下げる効果があります。特に、心臓への負担を軽減する効果が高いため、大動脈解離の初期治療によく用いられます。
これらの薬剤を適切に使い分けることで、目標とする血圧（通常は収縮期血圧100～120mmHg）を目指します。
疼痛管理
オピオイド鎮痛薬
モルヒネなどの強い鎮痛作用を持つ薬剤です。大動脈解離に伴う激しい痛みを和らげ、興奮を抑えることで、血圧や心拍数の急上昇を防ぎます。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
痛みや炎症を抑える薬剤です。オピオイド鎮痛薬ほどの強い鎮痛作用はありませんが、比較的安全に使用できるという利点があります。
呼吸困難の管理
呼吸困難がある場合、酸素療法が行われることがあります。これにより、患者様の酸素飽和度を改善し、呼吸困難の症状を軽減します。
大動脈解離の外科的治療（手術）
大動脈解離の外科的治療は、解離の部位や進行度、患者の状態などを考慮して、最適な方法が選択されます。
Stanford A型とB型で異なる手術の選択
Stanford A型
上行大動脈に解離がある場合、心タンポナーデ（心臓を包む膜に血液が溜まる）や心筋梗塞、大動脈弁閉鎖不全症、急性心不全などの命に関わる合併症のリスクが高いため、原則として緊急手術が必要となります。
Stanford B型
上行大動脈に解離がない場合、大動脈が破裂している、臓器への血流が著しく低下しているなど、緊急性が高い場合は手術が必要となりますが、そうでなければ、まずは薬物療法で血圧をコントロールし、解離の進行抑制と合併症予防を図ります。
手術方法
大動脈解離の手術は、大きく分けて以下の２つの方法があります。
人工血管置換術
解離した大動脈の部分を、人工血管に置き換える手術です。
ステントグラフト内挿術
カテーテルを用いて、解離した大動脈内にステントグラフトと呼ばれる筒状の医療機器を留置し、血管を補強する手術です。
解離の範囲が局限され、各臓器への血流が維持されている場合は、薬物治療（血圧を下げる降圧治療）を行ないながら、経過を観察します。
人工血管置換術
主に、Stanford A型や緊急性の高いStanford B型に対して行われます。
人工血管置換術は、主に上行大動脈や弓部大動脈の解離に対して行なわれます。
症例や術式にもよりますが、基本的には以下のような手順で手術が行われます。
手術手順
- 開胸：全身麻酔下にて、執刀医のDrが開胸を行います。
- 体外循環開始：手術中の心臓と肺の役割を人工心肺という外部の装置に任せます。大動脈の血流を遮断し、心筋保護液という薬剤を心臓に流し、心臓の拍動を停止させ、心臓の動きを完全に停止させます。
- 循環停止：脳への血流以外の全ての血流を遮断します。
- 人工血管の縫合：解離した血管を取り除き、人工血管を吻合します。
- 循環再開：人工心肺からの全身の血流を再開させます。
- 体外循環再開：心臓の拍動を再開させて、人工心肺を停止します。
- 閉胸：患者様の全身状態に注意しながら閉胸し、手術終了です。
ステントグラフト内挿術
主に、Stanford B型で、解離の範囲が限定的で、全身状態が良好な場合に選択されることがあります。
手術手順
- 鼠径部（足の付け根）の血管にカテーテルを挿入します。
- X線透視下でカテーテルを解離部位まで進めます。
- ステントグラフトを解離部位で展開し、大動脈を補強します。
人工血管置換術とステントグラフト内挿術の比較まとめ表
| 手術方法 | メリット | デメリット | 適用 |
| 人工血管置換術 | ・治療成績が安定している。 ・様々な症例に対応できる。 | ・開胸手術となるため、身体への負担が大きい。 ・手術時間が長く、入院期間も長くなる場合がある。 | ・Stanford A型 ・緊急性の高いStanford B型 ・解離範囲が広い場合 |
| ステントグラフト内挿術 | ・低侵襲な手術であるため、身体への負担が小さい。 ・手術時間が短く、入院期間も短い。 | ・治療成績はまだ確立されていない。 ・適用できる症例が限られる。 ・長期的な耐久性や合併症のリスクが明確になっていない。 | ・Stanford B型 ・解離範囲が限定的 ・全身状態が良好な場合 |
大動脈解離は、命に関わる危険な病気である一方、適切な治療を行えば、救命できる可能性も高くなっています。少しでも異変を感じたら、ためらわずに医療機関を受診することが大切です。
入院～退院後の流れと、リハビリについて
心臓手術を受ける患者の入院から退院後に至るまでのプロセスと、心臓リハビリテーションについては以下のリンクをご参照ください。
入院中のケアから、退院後の生活への適応、そして心臓リハビリテーションを通じての健康回復と生活質の向上に至るまで、ご紹介しています。
よくある質問
こちらのコラムの内容の要点を「よくある質問」からまとめています。
大動脈解離とは何ですか？
大動脈解離は、大動脈の内膜が突然裂ける重篤な病態です。高血圧や先天性疾患が主な原因であり、胸や背中に突然の激痛を伴うことが特徴です。
大動脈解離の分類にはどのようなものがありますか？
大動脈解離はスタンフォード分類とドベーキ分類で区別されます。スタンフォード分類では上行大動脈に解離があるA型とないB型に、ドベーキ分類では解離の範囲に基づいて分類されます。
大動脈解離の診断方法は何ですか？
大動脈解離の診断には、心電図検査、X線検査、心エコー検査、血液検査、造影CT検査、心臓MRI検査などが用いられます。これらの検査によって、解離の有無や範囲、合併症の有無などが確認されます。
大動脈解離の治療方法にはどのようなものがありますか？
大動脈解離の治療は解離の位置や状態によって異なり、保存的治療（血圧管理や疼痛管理など）や緊急手術（人工血管置換術、ステントグラフト内挿術など）が行われます。
大動脈解離の予後はどうですか？
大動脈解離は重篤な病態であり、適切な治療を受けないと高い死亡率を伴います。早期診断と迅速な治療が重要で、治療後の経過にも注意が必要です。
関連コラム
【参考文献】
・国立循環器病研究センター
https://www.ncvc.go.jp/hospital/pub/knowledge/disease/aortic-aneurysm_dissection/・日本血管外科学会
https://www.jsvs.org/common/kairi/index.html・日本脈管学会
http://j-ca.org/wp/wp-content/uploads/2016/04/4801_2.pdf・2020年改訂版 大動脈瘤･大動脈解離診療ガイドライン
一般社団法人 日本循環器学会
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/07/JCS2020_Ogino.pdf
心疾患情報執筆者
増田 将
株式会社増富 常務取締役
プロフィール
医療現場支援歴：10年
《主な業務歴》
・医療現場支援歴：10年
・循環器内科カテーテル治療支援：3,000症例
・心臓血管外科弁膜症手術支援 ：700症例
・ステントグラフト内挿術支援 ：600症例