大動脈弁閉鎖不全症の概要
大動脈弁は心臓の左心室と大動脈を繋ぐ役割を果たしており、心臓の機能を維持するのに欠かせない部分です。
大動脈弁の主要な役割は、大動脈から左心室に血液が逆流しないように防ぐことです。心臓の左心室から大動脈に血液が送り出される際に大動脈弁が開き、血液がスムーズに大動脈に流入します。そして、心臓が収縮すると同時に大動脈弁が開き、血液が左心室から大動脈に送り出されることで体へ酸素と栄養を供給します。
大動脈弁閉鎖不全症は、心臓の大動脈弁が完全に閉じず、一部の血液が左心室へ逆流する状態を指します。
大動脈弁が閉じないことで、血液が左心室に逆流します。この逆流により、左心室はより多くの血液を送り出さなければならず、時間と共に心肥大や心拡大し心臓の機能低下により心不全へと進展することがあります。
大動脈弁閉鎖不全症は深刻な症状を引き起こす可能性がありますが、適切な診断と治療により、多くの患者さんは生活の質を改善し、予後を良好にすることができます。心臓の健康については定期的な検診と必要に応じた治療が重要です。
大動脈弁の構造について
大動脈弁の構造は、主に以下の3つの部分から成り立っています。
弁尖（べんせん）
大動脈弁は3つの弁尖からなります。これらの弁尖は、左心室が収縮して血液を送り出す際に開き、左心室が弛緩して血液を受け入れる際に閉じます。閉鎖不全症の場合、大動脈弁尖の変性などにより大動脈弁が閉じなくなり、弁の開口部から血液の逆流が生じることがあります。
弁輪（べんりん）
大動脈弁の外周を支えるリング状の組織です。径が広がり弁輪が拡張すると、弁尖がきちんと閉じなくなる事があります。
大動脈弁閉鎖不全症 発症の原因
大動脈弁閉鎖不全症は、大動脈弁が完全に閉じず、血液が左心室へ逆流する病態です。原因として、大動脈弁の器質的変化と大動脈弁周囲の異常などがあり、多岐にわたります。
大動脈弁の器質的変化
先天性2尖弁
生まれつき弁の尖が2枚しかない場合、正常の3枚と比べて弁が閉じにくくなり大動脈弁閉鎖不全症の原因となります。
弁の石灰化
加齢とともに弁が硬化し閉じにくくなることがあります。石灰化も同様に弁の動きを阻害し大動脈弁閉鎖不全症の原因となることがあります。
外傷性
外傷や心臓手術などで弁が損傷を受けることも大動脈弁閉鎖不全症の原因となることがあります。
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎は弁の組織に感染を引き起こすことがあり、この感染によって弁の損傷が生じ大動脈弁閉鎖不全症となることがある。
リウマチ熱
小児期に罹患したリウマチ熱が原因となり、大動脈弁閉鎖不全症を引き起こすことがあります。
全身性エリテマトーデス
全身性エリテマトーデスは自己免疫性疾患の一つで、全身の様々な臓器に炎症や組織障害が生じる指定難病です。罹患すると全身の線維組織が硬化し大動脈弁の線維組織も硬化することがあります。動脈硬化による石灰化と同じ状態となり閉鎖不全症を引き起こすことがあります。
高安動脈炎（大動脈炎症候群）
高安動脈炎は、大動脈と大動脈から分岐した主要動脈に起きる炎症によって狭窄、閉塞や拡張が生じ多様な症状を起こす指定難病です。大動脈の拡張の結果として大動脈閉鎖不全症を引き起こすことがあります。
大動脈弁周囲の異常
大動脈起始部・バルサルバ洞などの関連疾患
大動脈弁輪拡張症、梅毒性大動脈炎、大動脈解離や大動脈解離などの疾患が弁や大動脈の構造に影響を与えることがあります。他に影響を与える疾患としてマルファン症候群やベーチェット病などがあります。これらの疾患が進行すると、大動脈閉鎖不全症を引き起こすことが可能性があります。
心室中隔欠損（VSD）
心室中隔欠損（VSD）は、心臓の下方に存在する左右の心室を隔てる心室中隔に欠損孔があり、その孔を通して左室から右室、肺動脈へ動脈血の一部が流入する状態です。特に大動脈弁下型の孔では、大動脈弁が心室中隔欠損孔にはまり込み大動脈弁の変形をきたし、大動脈弁閉鎖不全症を引き起こす可能性があります。
大動脈弁閉鎖不全症の症状
大動脈弁閉鎖不全症は初期の段階では症状が現れないことが多く、病状が進行すると次のような症状が現れることがあります。
- 呼吸困難（特に労作時呼吸困難）
- 疲労感
- 動悸
- 失神
- 胸痛
- 心房細動
- 手足のむくみ
重度の閉鎖不全または急速な進行を示す場合、このような心不全症状が悪化しさらに重篤な症状が現れることもあります。左心房の負担が増えることで不整脈（心房細動）が起きやすくなり、心房細動にともない心臓内に血栓（血の塊）が形成され、血栓塞栓症（脳梗塞）を引き起こす危険性もあります。
大動脈弁閉鎖不全症の症状は、日常生活の中で漠然と感じるものが多いため、自覚症状が少ないことがあります。しかし、これらの症状が進行すると、心臓への負担が増大し重篤な健康問題へとつながる可能性があります。
大動脈弁閉鎖不全症の診断
聴診
医師は胸部を聴診することで心音を聞き取ることができます。大動脈弁閉鎖不全症では、血流障害による特徴
的な雑音（拡張期雑音）が聴取されることがあります。
心電図検査
心電図は心臓の電気的な活動を記録する検査です、大動脈弁閉鎖不全症では、左室に負荷が加わり拡張し、左心房からの血液も入りにくくなるため左房負荷による特徴的な心電図の波形が現れることがあります。
胸部X線検査
胸部X線検査は、心臓や肺の画像を提供する検査です。大動脈弁閉鎖不全症では、心臓の拡大や肺血流の変化が見られることがあります。
心エコー検査
心エコー検査は、心臓の詳細な画像を提供する非侵襲的な検査です。心臓の大動脈弁の構造や機能、血流など が確認されます。弁膜症の重症度の判定は主に心エコー検査にて行います。
血液検査
血液検査は、採血を行い血液中の血球成分を測定する検査です。心室に負担があると分泌されるBNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）というホルモンは心不全（心機能の低下）の病態を知るのに有用です。ＢＮＰの血中 濃度を測定し、心機能低下の程度を把握します。
心カテーテル検査
心臓カテーテル検査は、心臓に細い管（カテーテル）を挿入し、直接心臓内部の圧力や血液の流れを測定する検査です。大動脈造影で左室への造影度逆流を見ることで重症度を判定します。手術前の評価に行われることがあります。
心臓MRI検査
心臓MRIは、より詳細な心臓の画像を提供する検査で大動脈弁の形態や機能、血流の状態を評価するのに役立ちます。大動脈弁の詳細な評価が必要な場合に行われます。
大動脈弁閉鎖不全症の治療法
保存的治療
経過観察
軽度または初期の大動脈弁閉鎖不全症では、症状が軽く、病態が安定している場合には、経過観察が選択されることがあります。定期的な受診と検査を通じて病態の進行を把握し、適切なタイミングで治療を検討します。
薬物療法
心臓の負担を軽減するために、利尿剤（利尿作用を持つ薬）、心臓の収縮を改善する薬（降圧薬）などが使用される場合があります。逆流が高度でも心機能が保持されている場合は血管拡張薬の内服で経過観察する場合もあります。これらの薬物は 症状の改善や心機能の安定化に役立ちます。
生活習慣の改善
喫煙は心臓に追加のストレスを加えるため、禁煙が強く推奨されます。健康的な食事（塩分や飽和脂肪の少ない食事）、適度な運動、体重の管理も心臓の健康を支えます。
対症療法
大動脈弁閉鎖不全症の対症療法は、病気の根本的な原因を治療するのではなく、患者の症状を緩和し、生活の質を改善することを目的としています。
呼吸困難の管理
呼吸困難がある場合、酸素療法が行われることがあります。これにより、患者様の酸素飽和度を改善し、呼吸困難の症状を軽減します。
心不全の管理
心不全の症状を緩和するために、利尿剤や降圧薬などが使用されます。また、食事や運動の制限、塩分制限も行われることがあります。
不整脈の管理
心房細動などの不整脈がある場合、薬物療法やカテーテルアブレーション（不整脈を治療する方法の一つ）が行われることがあります。
これらの対症療法は、症状のコントロールと患者の生活の質の向上を中心に行われます。しかし、大動脈弁閉鎖不全症の根本的な問題はこれらの治療では改善できないため、症状が進行した場合や生活の質が大幅に低下した場合には、大動脈弁の形成術や弁置換術のような積極的な外科的治療が必要となることがあります。
大動脈弁閉鎖不全症の外科的治療（手術）
保存的治療、対処療法はいずれも大動脈弁閉鎖不全症の根治には至りません。重症の場合や疾患を根治するには、症状の緩和や心臓の機能の改善を図る外科的治療や手術を行う必要があります。弁の開口部を広げて血液の流れを改善させる方法として大動脈弁置換術と大動脈弁形成術の2種類の手術があります。
大動脈弁置換術
大動脈弁置換術は、大動脈弁の機能を回復する外科的な治療方法です。この手術では、自己の弁を人工弁に置き換える事により、血液の逆流を減少させることが期待されます。自己の弁を修復するのではなく、人工弁をインプラントする事が大きな特徴です。
人工弁の種類
大動脈弁置換術にてインプラントする人工弁は主に二種類あります。
1. 機械弁
カーボンなどの人工的な素材で作られた機械式の弁です。耐久性が高く、長期的な成績が期待されますが、血栓が付着しやすい事から抗凝固薬（血液をサラサラにする薬）の服用が必要になる場合が殆どです。主に比較的年齢の若い患者様（〜60歳）に使用される事が多いです。
2.生体弁
豚や牛の生体組織から作られた人工の弁です。抗凝固薬の服用が機械式弁よりも少なく済む事や、術後の血行動態は良いですが、弁の耐久性が比較的低いです（約20年）。高齢の患者様に使用されるケースが多く、若い患者様には再手術が必要になることがあります。
手技手順
具体的な手術方法は症例によって異なりますが、一般的な大動脈弁置換術は、以下のような手順で行われます。
①開胸
全身麻酔下にて、執刀医のDrが開胸を行います。皮膚→胸骨→心膜の順に切開し心臓を露出させます。
②体外循環開始
手術中の心臓と肺の役割を人工心肺という外部の装置に任せ、全身の血流を確保します。心筋保護液という薬剤を心臓に流し、一時的に心臓の動きを停止させます。
③大動脈弁の置換
大動脈を切り開き、心臓側にある元の大動脈弁を取り除き、人工弁と入れ替えます。
④心臓機能の回復
切り開いた大動脈・心臓を縫合し閉じていきます。心臓の再拍動の為のHot shot（温めた血液と心筋保護液の混合液）を流し、心臓を再拍動させて人工心肺を停止します。心臓の動きが自然に回復することを確認し、止血を行いながら閉胸していきます。
⑤閉胸
患者様の全身状態に注意しながら心膜→胸骨→皮膚の順に閉じて手術終了です。
大動脈弁形成術
大動脈弁形成術は自己弁を温存しながら、弁尖などの修復を行う術式です。様々なケースがありますが、拡大・逸脱した弁尖の代わりに、切り取った自己の心膜を縫い付け、大動脈弁の機能を回復させます。大動脈弁形成術のメリットは、限りなく自己生理に近い大動脈弁を取り戻すことができることです。元々備わった自分の弁の修復なので、弁口の狭窄が生じず、人工弁のときに生じがちな弁の前後での圧較差が、ほとんど生じないで済みます。
デメリットは、自己弁の状態が石灰化や硬化などで重篤な患者様には行えないことや、術式の難易度が高く行える病院があまり無い事などが挙げられます。
手技手順
具体的な手術方法は症例によって異なりますが、一般的な大動脈弁形成術は、以下のような手順で行われます。
①開胸
全身麻酔下にて、執刀医のDrが開胸を行います。皮膚→胸骨→心膜の順に切開し心臓を露出させます。
②体外循環開始
手術中の心臓と肺の役割を人工心肺という外部の装置に任せ、全身の血流を確保します。心筋保護液という薬剤を心臓に流し、一時的に心臓の動きを停止させます。
③大動脈弁の置換
大動脈を切り開き、心臓側にある元大動脈弁を修復します。
④心臓機能の回復
切り開いた大動脈・心臓を縫合し閉じていきます。心臓の再拍動の為のHot shot（温めた血液と心筋保護液の混合液）を流し、心臓を再拍動させて人工心肺を停止します。心臓の動きが自然に回復することを確認し、止血を行いながら閉胸していきます。
⑤閉胸
患者様の全身状態に注意しながら心膜→胸骨→皮膚の順に閉じて手術終了です。
入院～退院後の流れと、リハビリについて
心臓手術を受ける患者の入院から退院後に至るまでのプロセスと、心臓リハビリテーションについては以下のリンクをご参照ください。
入院中のケアから、退院後の生活への適応、そして心臓リハビリテーションを通じての健康回復と生活質の向上に至るまで、ご紹介しています。
よくある質問
こちらのコラムの内容の要点を「よくある質問」からまとめています。
大動脈弁閉鎖不全症とは何ですか？
大動脈弁閉鎖不全症は、心臓の大動脈弁が完全に閉じず、一部の血液が左心室へ逆流する状態です。これにより、左心室はより多くの血液を送り出さなければならず、心肥大や心拡大を引き起こし、心不全へと進展する可能性があります。
大動脈弁閉鎖不全症の原因は何ですか？
大動脈弁閉鎖不全症の原因には、先天性2尖弁、弁の石灰化、外傷、感染性心内膜炎、リウマチ熱、全身性エリテマトーデス、高安動脈炎などがあります。これらは、大動脈弁の器質的変化や周囲の異常によって起こります。
大動脈弁閉鎖不全症の症状は何ですか？
初期段階では症状が現れないことが多いですが、進行すると呼吸困難、疲労感、動悸、失神、胸痛、心房細動、手足のむくみなどが現れることがあります。重度の場合は心不全症状が悪化し、脳梗塞などのリスクも高まります。
大動脈弁閉鎖不全症の診断方法は何ですか？
診断方法には聴診、心電図検査、胸部X線検査、心エコー検査、血液検査、心カテーテル検査、心臓MRI検査などがあります。これらの検査により、大動脈弁の構造や機能、血流などが確認されます。大動脈弁狭窄症の診断には、聴診、心電図検査、胸部X線検査、心エコー検査、血液検査、心カテーテル検査、心臓MRIなどが用いられます。
大動脈弁閉鎖不全症の治療法は何ですか？
治療法には保存的治療（経過観察、薬物療法、生活習慣の改善、対症療法）と外科的治療（大動脈弁置換術、大動脈弁形成術）があります。保存的治療は症状の管理に重点を置き、外科的治療は症状の緩和や心臓の機能の改善を目指します。
関連コラム
【参考文献】
・一般社団法人 日本循環器学会
https://www.j-circ.or.jp/sikkanpg/case/case6/about5.htm#6-5-2・弁膜症治療のガイドライン
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_Izumi_Eishi.pdf
心疾患情報執筆者
竹口 昌志
看護師
プロフィール
看護師歴：11年
《主な業務歴》
・心臓血管センター業務
（循環器内科・心臓血管外科病棟）
・救命救急センター業務
（ER、血管造影室[心血管カテーテル、脳血管カテーテル]
内視鏡室、CT・MRI・TV室など）
・手術室業務
・新型コロナウイルス関連業務
（PCR検査センター、コロナ救急外来、HCU、コロナ病棟、
コロナ療養型ホテル、コールセンター）