腹部大動脈瘤の概要
腹部大動脈瘤 [Abdominal Aortic Aneurysm：AAA]は、腹部の大動脈が局所的に拡張して形成され、通常20㎜程度の大動脈が30㎜以上に膨らんだ状態をいいます。
大動脈は心臓から下半身へ血液を送る役割を果たしますが、動脈壁が弱くなると、血流の圧力によって瘤が形成されます。原因としては、高血圧、動脈硬化、遺伝的要素、炎症性疾患、外傷などが考えられます。腹部大動脈瘤は基本的に無症状ですが、大動脈瘤を治療せず放置した場合、拡大した瘤は破裂し大量出血を起こします。大動脈瘤が破裂し処置が遅れると多くは死に至ります。大動脈瘤は、早期に発見し適切な治療をすることにより、瘤の破裂による突然死を未然に防ぐことができます。
腹部大動脈瘤と大動脈について
私たちの体内には、全身に張り巡らされた血管のネットワークが存在し、心臓から送り出された血液によって酸素や栄養が体の隅々まで届けられています。その中でも、大動脈は心臓から直接血液を受け取り、全身へと送り出す最も太い動脈です。
大動脈の外膜、中膜、内膜の3層構造について
外膜
血管の外側を覆い、血管を保護する役割を担っています。
中膜
血管に弾力性を与え、血圧の変化に対応できるようにしています。平滑筋という筋肉の層でできています。
内膜
血液と直接接する最も内側の層で、血液がスムーズに流れるように滑らかな表面をしています。
腹部大動脈と腹部大動脈瘤
心臓から上半身、下半身へと向かう大動脈は、横隔膜を境に胸部大動脈と腹部大動脈に分けられます。
腹部大動脈は、横隔膜の下から始まり、お腹の中を背骨に沿って下行し、骨盤のあたりで左右の腸骨動脈に分岐します。この腹部大動脈に発生する瘤が、「腹部大動脈瘤」です。
腹部大動脈瘤は、特に腎動脈分岐部の下部に多く発生します。これは、この部分が血流の変化を受けやすく、血管壁に負担がかかりやすい場所であるためと考えられています。
腹部大動脈瘤の形態分類
腹部大動脈瘤は、その形状や構造によって、いくつかのタイプに分類されます。
形態による分類
紡錘状大動脈瘤
血管全体が均一に膨らんだ、最も一般的なタイプです。
嚢状大動脈瘤
血管の一部が風船のように膨らんだタイプです。
大動脈壁の構造による分類
真性大動脈瘤
大動脈の壁を構成する3層構造が保たれたまま、瘤状に膨らんだ状態です。紡錘状、嚢状のどちらの形状もとりえます。
仮性大動脈瘤
動脈壁の一部が破れて血液が漏れ出し、周囲の組織とで凝固してできた「血腫」が瘤状になった状態です。
解離性大動脈瘤
大動脈の内膜が破れて血液が血管壁内に流れ込み、中膜が内膜と外膜との間に解離した状態です。
腹部大動脈瘤 発症の原因
腹部大動脈瘤で最も多い原因は高血圧であり、その他に動脈硬化、先天性疾患、炎症性疾患などに起因するものがあります。主に以下の原因が考えられます。
高血圧
高血圧は腹部大動脈瘤の最も多い原因の一つです。
高血圧になると、この圧力が過剰になり、血管壁に大きな負担がかかります。
特に、大動脈は心臓から直接血液が流れ込むため、常に高い圧力にさらされており、高血圧の影響を受けやすい血管です。
長期間にわたって高血圧の状態が続くと、血管壁は徐々にその弾力を失い、硬く、もろくなってしまいます。そして、ついに血管壁の一部が膨らみ出してしまい、腹部大動脈瘤が形成されるリスクが高まります。
動脈硬化
健康な血管は、弾力性があり、しなやかに伸縮することで、血圧の変化や血流の調整を行っています。しかし、動脈硬化が進むと、血管壁が硬くなってこの柔軟性を失い、血液の通り道が狭くなってしまいます。そのため、瘤ができやすくなります。
さらに、動脈硬化が進むと、血管の内腔が狭くなるため、血液の流れが悪くなり、ますます血管壁に負担がかかるという悪循環に陥ります。
動脈硬化は、加齢とともに誰にでも起こる変化ですが、高血圧、高脂血症、糖尿病、喫煙などの生活習慣が大きく影響し、その進行を早めてしまうことが知られています。
遺伝的要因
先天性の遺伝的疾患である、マルファン症候群やエーラース・ダンロス症候群、ロイス・ディーツ症候群は、大動脈壁の弱化と瘤の発生のリスクを高めます。
マルファン症候群
結合組織と呼ばれる、体の組織を支えるタンパク質に異常が生じることで、骨格や心臓、血管、眼球などに様々な症状が現れる遺伝性疾患です。
マルファン症候群の方は、大動脈壁が弱く、大動脈瘤や大動脈解離のリスクが非常に高くなります。
エーラス・ダンロス症候群
コラーゲンなどの結合組織に異常が生じることで、皮膚の過伸展や関節の柔軟性亢進、血管の脆弱性などをきたす遺伝性疾患です。
マルファン症候群と同様に、大動脈瘤や大動脈解離のリスクが高くなります。
ロイス・ディーツ症候群
血管や皮膚、関節などに異常が現れる遺伝性疾患です。
この病気では、血管壁が弱くなるため、大動脈瘤や大動脈解離、脳動脈瘤などの血管疾患のリスクが高まります。
炎症性疾患
炎症性疾患の動脈炎なども大動脈壁の弱化と瘤発生のリスクを高める可能性があります。
動脈炎
動脈の壁に炎症が起きる病気の総称で、原因や症状、侵される血管の種類などによって、様々な種類があります。
代表的なものとしては、中型動脈や大動脈に炎症を起こす「高安動脈炎」、大動脈とその分枝に炎症を起こす「巨細胞性動脈炎」などがあります。
これらの病気では、炎症によって血管壁が弱くなり、腹部大動脈瘤のリスクが高まります。
外傷と手術
腹部への重度の外傷や過去に行われた心臓手術も、大動脈瘤の発症に影響を与える可能性があります。
腹部鈍的外傷
交通事故や転落事故などで腹部を強く打撲した場合、その衝撃で大動脈壁が損傷し、腹部大動脈瘤が生じることがあります。
心臓手術
人工弁置換術や冠動脈バイパス術など、心臓の手術では、大動脈を切開したり、人工血管を接続したりする操作が必要となる場合があります。
これらの操作によって、大動脈壁に負担がかかり、術後数年～数十年経ってから腹部大動脈瘤が発生することがあります。
生活習慣
喫煙、高脂肪、高カロリーの食生活、運動不足も、動脈硬化を促進し結果的に大動脈瘤のリスクを高める可能性があります。
- 喫煙: タバコの煙に含まれるニコチンや一酸化炭素などの有害物質は、血管を傷つけ、動脈硬化を促進することが知られています。
- 高脂肪・高カロリー食: 脂肪分の多い食事やカロリーの高い食事を摂りすぎると、血液中のコレステロールや中性脂肪が増加し、動脈硬化のリスクが高まります。
- 運動不足: 運動不足は、肥満や高血圧、脂質異常症、糖尿病などの生活習慣病のリスクを高めるだけでなく、動脈硬化を促進する要因となります。
- 過度の飲酒: 過度の飲酒は、血圧を上昇させたり、中性脂肪値を増加させたりするなど、動脈硬化を促進する要因となります。
年齢と性別
腹部大動脈瘤は、加齢とともに発症率が高くなる傾向があります。
これは、血管が老化し、動脈硬化が進行することが原因の一つと考えられます。
また、統計的に男性は女性に比べて腹部大動脈瘤を発症するリスクが高いことが知られています。
腹部大動脈瘤の症状
腹部大動脈瘤の特徴は、ほとんどが無症状であり瘤が大きくなるまで自覚症状がないことです。
そのため、検診などで偶然発見されることが多く、大動脈瘤を放置していたため拡大した瘤が破裂し致死的となります。以下は腹部大動脈瘤の主な症状です。
無症状
腹部大動脈瘤は、初期段階では自覚症状がほとんどありません。瘤が大きくなって周囲の臓器を圧迫するようになるまで、多くの人は自分が病気であることに気づかないのです。
他の健康診断の過程で偶然発見されることも多く、「サイレントキラー」とも呼ばれています。
腹痛
瘤が大きくなると腹部に深く、持続的な痛みを感じることがあります。この痛みは背中や側面にも放散することがあり、その強度は異なる場合があります。
鈍痛
鈍い痛みや重苦しい感じなどが、腹部や背中に断続的に生じます。
拍動性
心臓の拍動に合わせて、お腹でドクドクと脈打つような感覚を覚えることがあります。
食後
食後に症状が強くなることがあります。これは、消化のために腹部大動脈周囲の血流が増加し、瘤への圧力が高まるためと考えられます。
脈拍の異常
瘤が大きくなり、大動脈の血流に影響を及ぼすようになると、脈拍が弱くなったり、不規則になったりする可能性があります。
足の脈拍低下
瘤が足の血管を圧迫することで、足の脈拍が弱くなったり、消失したりすることがあります。
腹部での拍動
仰向けに寝転がったときに、おへそのあたりで拍動を触れることがあります。
腹部大動脈瘤破裂の兆候
腹部大動脈瘤が破裂すると、突然激しい腹痛や背中の痛みに襲われます。これは、破裂した血管から出血し、周囲の組織に血液が広がることで激しい痛みを引き起こすためです。
破裂の兆候
突然の激しい腹痛や背中の痛み
ショック症状
- 意識障害
- 顔面蒼白
- 冷や汗
- 脈拍が速くなる
- 血圧の低下
腹部大動脈瘤の診断
腹部大動脈瘤は、自覚症状が出にくい病気であるため、早期発見のためには画像検査が非常に重要です。ここでは、腹部大動脈瘤の診断に用いられる主な検査方法について解説します。
心エコー検査
心臓超音波検査とも呼ばれる心エコー検査は、心臓の動きや構造を超音波を用いてリアルタイムで観察する検査です。
心エコー検査で分かること
- 心臓のポンプ機能の評価
- 心臓の弁の状態の評価
- 心臓の大きさや形の評価
- 腹部大動脈瘤の有無: 心臓に近い部分の腹部大動脈の状態を観察することができます。ただし、全ての腹部大動脈瘤を検出できるわけではありません。
血液検査
血液検査は、血液中の成分を分析することで、様々な病気の診断や状態の把握に役立つ検査です。腹部大動脈瘤の診断においては、直接的な診断には結びつきませんが、以下の項目が参考になります。
貧血
瘤からの微量な出血や、他の要因によって貧血が引き起こされている可能性を評価します。
D-ダイマー
血液凝固線溶系マーカーと呼ばれるもので、血液凝固と線溶（血栓を溶解する）の活発さを示します。腹部大動脈瘤では、瘤の内腔で血栓が形成されやすく、その際にD-ダイマーが上昇することがあります。
炎症反応
CRPや白血球数などの炎症反応は、腹部大動脈瘤に伴う炎症や感染の有無を評価する際に参考になります。
CT検査
コンピューター断層撮影法であるCT検査は、X線を用いて体の断面画像を撮影する検査です。腹部大動脈瘤の診断においては、特に造影CT検査が有効です。
造影CT検査
造影剤と呼ばれる造影剤を静脈注射し、血管を描出することで、より詳細な血管の状態を把握することができます。
治療方針の決定
得られた情報をもとに、手術の必要性や適切な治療法を判断することができます。
瘤の大きさ・形・位置の正確な把握
三次元的な画像で確認できるため、瘤の大きさや形、周囲の臓器との位置関係などを正確に把握することができます。
瘤の内部構造
瘤の内腔に血栓が形成されているかどうか、血管壁の解離や破裂の兆候がないかなどを確認することができます。
MRI検査
磁気共鳴画像法であるMRI検査は、強力な磁場と電波を用いて体の断面画像を撮影する検査です。
MRI検査で分かること
腹部大動脈瘤の詳細な画像診断
CT検査よりもさらに詳細な画像を得ることができ、血管壁の状態や周囲の組織への影響などをより正確に評価することができます。
造影剤を使用しない検査
CT検査のようなX線被ばくがないため、放射線被ばくを避けたい方や妊娠中の方にも比較的安心して検査を受けていただけます。
ただし、CT検査と比較して検査費用が高額になること、検査時間が長くなること、体内に金属が入っている方は検査を受けられない場合があることなどが注意点として挙げられます。
腹部超音波検査（腹部エコー）
腹部超音波検査は、腹部大動脈瘤のスクリーニング検査として、簡便で有効な検査方法です。
腹部超音波検査で分かること
瘤の有無
プローブをお腹に当てて超音波を照射することで、腹部大動脈の状態をリアルタイムで観察し、瘤の有無を調べます。
瘤の大きさ
瘤の大きさを測定することができます。
腹部超音波検査は、身体への負担が少なく、費用も比較的安価であるため、腹部大動脈瘤のスクリーニング検査として広く普及しています。
腹部大動脈瘤の保存的治療・対症療法
腹部大動脈瘤の治療方針は、瘤の大きさや形状、患者の状態などを総合的に判断して決定されます。基本的には、瘤が大きく破裂の危険性が高い場合は手術が第一に検討されます。しかし、瘤が小さく無症状の場合や、手術のリスクが高い場合は、手術を行わずに経過観察を行う 保存的治療 を選択することがあります。
保存的治療の目的
腹部大動脈瘤の保存的治療の最大の目的は、瘤の拡大を抑制し、破裂という最悪の事態を未然に防ぐことです。具体的には、以下の3つを柱としています。
瘤の拡大速度を抑制する
腹部大動脈瘤は、ゆっくりと時間をかけて大きくなることがほとんどです。
しかし、高血圧や動脈硬化などのリスクファクターがあると、その速度が加速してしまう可能性があります。
保存的治療では、これらのリスクファクターをコントロールすることで、瘤の拡大速度を抑制することを目指します。
破裂のリスクを低減する
腹部大動脈瘤の破裂は、命に関わる危険性のある状態です。
保存的治療では、瘤の大きさや形状、患者の状態などを定期的にモニタリングすることで、破裂のリスクを早期に察知し、適切なタイミングで手術などの治療介入を行うことを目指します。
患者のQOLを維持する
腹部大動脈瘤は、自覚症状が出にくい病気ですが、治療に伴う不安やストレスは、患者さんの生活の質（QOL）に影響を与える可能性があります。
保存的治療では、患者さんとの信頼関係を築き、十分な説明とサポートを行うことで、安心して治療を継続できるよう努めます。
保存的治療の方法
経過観察
定期的な画像検査
超音波検査やCT検査などを定期的に実施し、瘤の大きさや形状の変化、血管壁の状態などをモニタリングします。検査の間隔は、瘤の大きさや患者の状態によって異なりますが、一般的には3ヶ月〜1年に1回程度です。
自己観察
腹部や背中の痛み、拍動など、普段とは異なる症状に注意し、異変を感じたら速やかに医療機関を受診するように指導します。
生活習慣の改善
禁煙
喫煙は血管内皮を傷つけ、動脈硬化を促進するため、禁煙は必須です。
食事療法
塩分を控えたバランスの取れた食事を心がけ、高血圧や脂質異常症などの改善に努めます。
運動療法
適度な運動は、血圧を下げ、動脈硬化を予防する効果が期待できます。ただし、過度な運動は心臓に負担をかけるため、医師と相談の上、無理のない範囲で行うようにしましょう。
薬物療法
血圧コントロール
高血圧は、腹部大動脈瘤の最も大きなリスクファクターの一つです。降圧剤を用いて適切な血圧コントロールを行うことは、瘤の拡大抑制に非常に重要です。
高血圧をコントロール するために、β-ブロッカーやカルシウム拮抗剤などの降圧薬が処方される場合があります。
脂質管理
動脈硬化の進行を抑えるために、必要に応じて脂質異常症の治療薬（スタチンなど）を処方します。
その他
糖尿病や高尿酸血症など、他の動脈硬化リスク因子に対する治療も行います。
呼吸困難の緩和
呼吸困難がある場合、酸素療法が行われることがあります。これにより、患者様の酸素飽和度を改善し、呼吸 困難の症状を軽減します。また、気管支拡張薬が用いられることもあります。
保存的治療の限界
保存的治療は、あくまで手術を回避するための手段であり、全ての患者さんに適応できるわけではありません。
- 瘤が大きい場合 (一般的に5.5cm以上)
- 瘤が急激に拡大している場合
- 症状が出ている場合
- 瘤の形状が破裂しやすいタイプである場合
などは、保存的治療を行わずに、手術を検討する必要があります。
緊急症状の対応
腹部大動脈瘤が破裂した場合、緊急手術が必要となるケースがほとんどです。破裂の兆候が見られた場合は、一刻を争う事態となるため、直ちに医療機関に連絡し、指示を仰いでください。
腹部大動脈瘤の外科的治療（手術について）
瘤が大きく破裂の危険性が高い場合は、根本的な治療法として外科手術が検討されます。腹部大動脈瘤の外科手術は、大きく分けて以下の2つの方法があります。
- 開腹人工血管置換術
- ステントグラフト内挿術
開腹人工血管置換術
開腹人工血管置換術は、腹部を切開して瘤のある部分を人工血管に置き換える手術です。
人工血管置換術 手技手順
具体的な手術方法は症例によって異なりますが、一般的な腹部大動脈瘤における人工血管置換術は、以下のような手順で行われます。
- 開腹：全身麻酔下にて、執刀医のDrが腹部を約15～20cm縦に切開します。
- 人工血管吻合：血管の瘤がある部分を切除し、代わりに人工血管を吻合します。
- 閉腹：患者様の全身状態に注意しながら腹部を閉創し、手術終了です。
人工血管置換術 メリットとデメリット
| メリット | デメリット |
|---|---|
| 根治性の高さ | 手術侵襲が大きい |
| 長期成績の安定性 | 入院期間が比較的長い |
| 術後の回復に時間がかかる |
ステントグラフト内挿術
ステントグラフト内挿術は、足の付け根の血管からカテーテルと呼ばれる細い管を挿入し、瘤のある部分まで人工血管（ステントグラフト）を運び、留置する手術です。
ステントグラフトとは
ステントグラフトは、人工血管に自己拡張型の金属製のフレーム（ステント）を組み合わせたものです。カテーテルの先端で圧縮された状態で運ばれ、目的の部位で展開・留置されることで、瘤への血流を遮断し、破裂を防ぎます。
開腹の人工血管置換術と比較すると傷が小さく、患者様の負担が少ない事が特色です。
ステントグラフト内挿術 手術手順
- カテーテル挿入: 全身麻酔もしくは局所麻酔下に、足の付け根の血管（主に鼠径動脈）からカテーテルを挿入します。
- ステントグラフト留置: X線透視装置などを用いてカテーテルを進め、瘤のある部位にステントグラフトを留置します。
- カテーテル抜去: ステントグラフトが適切な位置に留置されたことを確認後、カテーテルを血管から抜去します。
ステントグラフト内挿術のメリットとデメリット
| メリット | デメリット |
| 低侵襲である | 長期成績は開腹手術に劣る |
| 入院期間が短い | 全員に適応できるわけではない |
| 術後の回復が早い | 術後の経過観察が重要 |
術式の選択基準 比較表
どちらの術式が適切かは、患者さんの年齢や全身状態、瘤の大きさや位置、形状、合併症の有無などによって総合的に判断されます。
| 開腹人工血管置換術 | ステントグラフト内挿術 | |
|---|---|---|
| 瘤の大きさ | 大きな瘤にも対応可能 | ある程度の大きさまでの瘤に適応 |
| 瘤の位置・形状 | 複雑な形状の瘤にも対応可能 | ある程度シンプルな形状の瘤に適応 |
| 患者の状態 | 比較的健康な患者に適応 | 高齢者や全身状態が不良な患者に適応 |
| メリット | 根治性が高い | 低侵襲で身体への負担が少ない |
| デメリット | 手術侵襲が大きい | 長期成績は開腹手術に劣る |
近年では、ステントグラフト内挿術などの低侵襲な治療法も開発され、患者さんの負担は軽減されつつあります。しかし、いずれの治療法にもメリット・デメリットが存在するため、医師とよく相談し、ご自身の状態に最適な治療法を選択することが重要です。
入院～退院後の流れと、リハビリについて
心臓手術を受ける患者の入院から退院後に至るまでのプロセスと、心臓リハビリテーションについては以下のリンクをご参照ください。
入院中のケアから、退院後の生活への適応、そして心臓リハビリテーションを通じての健康回復と生活質の向上に至るまで、ご紹介しています。
よくある質問
こちらのコラムの内容の要点を「よくある質問」からまとめています。
腹部大動脈瘤とは何ですか？
腹部大動脈瘤（AAA）は、腹部の大動脈が局所的に拡張し、通常20㎜の大動脈が30㎜以上に膨らむ状態です。動脈壁が弱くなることで血流の圧力により瘤が形成されます。
腹部大動脈瘤の原因は何ですか？
腹部大動脈瘤の原因には、高血圧、動脈硬化、遺伝的要因（マルファン症候群など）、炎症性疾患、外傷などがあります。
腹部大動脈瘤の症状とは？
腹部大動脈瘤は多くの場合無症状ですが、瘤が大きくなると腹痛や背中の痛み、脈拍の異常などが現れることがあります。瘤が破裂すると、激しい腹痛やショック状態に陥ることがあります。
腹部大動脈瘤の診断方法は何ですか？
腹部大動脈瘤は多くの場合無症状ですが、瘤が大きくなると腹痛や背中の痛み、脈拍の異常などが現れることがあります。瘤が破裂すると、激しい腹痛やショック状態に陥ることがあります。
腹部大動脈瘤の診断方法は何ですか？
腹部大動脈瘤の診断には、心エコー検査、血液検査、CT検査、MRI検査などが有効です。これらの検査で瘤の大きさ、形状、位置などを評価します。
関連コラム
【参考文献】
・日本血管外科学会
https://www.jsvs.org/common/hukubu/index.html・2020年改訂版 大動脈瘤･大動脈解離診療ガイドライン
一般社団法人 日本循環器学会
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/07/JCS2020_Ogino.pdf
心疾患情報執筆者
竹口 昌志
看護師
プロフィール
看護師歴：11年
《主な業務歴》
・心臓血管センター業務
（循環器内科・心臓血管外科病棟）
・救命救急センター業務
（ER、血管造影室[心血管カテーテル、脳血管カテーテル]
内視鏡室、CT・MRI・TV室など）
・手術室業務
・新型コロナウイルス関連業務
（PCR検査センター、コロナ救急外来、HCU、
コロナ病棟、コロナ療養型ホテル、コールセンター）